美國是已開發國家中唯一沒有實施全民健康保險或國家衛生服務制度的國家。美國的人均醫療費用是其他已開發國家的2倍左右，是個名副其實的”病不起”的國家。
這與美國的經濟大國地位是不成比例的。因而，建立全民健保體系，一直都是美國人的一個夢。
而這系列文章會從保險公司-美國醫生協會-美國ACA法案-FDA 等四個角度入手，深刻剖析為何美國的醫療費用會如此”天價”。 。
高能量多圖預警。 。
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保險公司是如何操縱醫療體系並獲利的
這個星球上最邪惡的公司無非是保險公司，但保險公司也是市場中必不可少的部分，存在即合理，問題是這幾年美國的保險公司的約束有減弱的趨勢。 ，
之前的文章中我提到保險公司是如何把美國的醫療成本”炒高”，並以此作為抬高基礎保費的理由。
美國相關醫療協會總結了保險公司的幾大”套路”, 本質來說，保險公司就像處在醫生和病人之間的中間人一樣。
a) 保險公司透過抬升基礎醫藥價格提升保費（合理化保費）。劫持醫療體系並使得整個醫療體系價格不斷膨脹（inflate the price), 只有醫藥價格不斷上漲，才能說服承保人購買更高級別的保險方案。
b) 保險公司作為醫藥和醫療機構的支付者，在醫生端/患者端擁有極強的議價能力和話事權（決定用哪些藥/那些療法，甚至給某些療法打一個遠低於給患者的”報價”，在美國醫藥價格是可以”殺價的”。
c) 單方面訂定業界標準，做”運動員”，也做”裁判”。保險公司透過各種套路榨取更多的保費同時也在盡最大的可能拒絕某些賠付需求以增加保險公司的利潤。
d) 一起合作盡量炒高價格，讓醫療體系更”黑箱”，更”不透明”。保險公司和醫藥公司合作，聯手哄抬炒高某些醫藥價格並且直接通過賠付的方式”迫使患者使用某些藥物或是接受某些更高價格的療法。
e) 故作姿態調高價格，實在”忽悠不了，就打個折唄”。醫院，醫生和保險公司之間抬高某些手術的費用，最終患者面臨”天價賬單”往往會面臨”保險公司”和醫院之間的相互踢皮球，最終通過某些”議價”，在做相關的”價格減免”。
f）給醫院體系的價格打”掩護”。美國醫院的亂收費是出了名的，動不動會收到一些”天價賬單”，而保險公司的”議價”流程就如同是給亂收費的醫院一種天然的掩護一樣，為某些醫院莫名其妙的費用和成本正名，合理化一些費用，因此某種程度上，醫院同樣和保險公司一樣在如今美國的醫療系統中實現豐厚的”套利”。這意味著那些安靜聽話的患者將乖乖支付那些極度不合理的天價帳單。 。
g) 保險公司有各類盤根錯節的子公司和集團利益，彼此之間相互持股，利益關聯。透過保險公司的”強買強賣”的賠付條款，往往患者只能接受某種新的藥物或是療法，同時這些保險公司為了刺激這類藥品和療法的售賣，提高自身的營收，會猶如龐大的章魚吸收這中間的”隱形利潤”。
h) 保險公司透過不合理的coinsurance(共保費）/deductible(自負額/或是所謂的墊底費）/copay 的費用設計，極大程度降低了保險公司的成本和風險。事實上這三種費用的存在將保險公司所應承擔的賠付極大程度上弱化了，稀釋了大量”本當應由”保險公司所應該支付的費用，轉嫁到了承保人身上，合理化了保險公司和財團的”賴帳需求”。
圖中的膝蓋關節移植物的成本僅1500美金，可以看到圖片中被炒高到了70000美金，這個可是接近50倍的價格。
想像一下，你在支付了好幾年的保險費後，仍然要交如此之高的手術費用，你將抿心自問，我TM所交的保費究竟去了哪裡（好幾萬美金）。
美國每年平均拒賠率為16%（產業平均值）
套路1：事先授權（Prior Authorization)
根據事先授權，醫療服務提供者在提供治療或服務之前必須獲得患者保險公司的批准(這意味著保險公司在醫療系統的定價權和毋庸置疑的強勢議價權）。事先授權旨在確保患者以安全、適當的方式獲得正確的護理，並確保患者的健康計劃能夠覆蓋護理費用。不幸的是，許多保險公司過度使用事先授權，阻礙了重要護理的及時提供。他們也增加了完成事先授權流程的工作量，使醫療服務提供者的人員和資源陷入困境。
目前，醫療服務提供者通常必須透過難以使用的網站進行手動流程來確定某個程序是否需要事先授權。他們還必須仔細閱讀大量文件，以確保他們遵循正確的規則，這些規則因請求而異。此外，他們還必須收集和提交大量文件，這些文件通常必須傳真給醫療保險公司。
此時，醫療服務提供者通常需要等待幾天甚至幾週才能收到回覆。回覆通常是要求提供更多證據或資訊來支持請求，這在很大程度上需要重新開始整個流程，最終的後果就是保險公司決定了病人可以選擇哪些醫療方式，甚至圈定了醫生對應的療法以及醫療流程，因為”不在保險公司承保的範圍內”。
套路2：階梯療法（Step Therapy)
根據階梯療法或”先失敗”政策，商業保險公司要求患者首先嘗試保險公司推薦的處方藥治療，而不是患者醫生根據其臨床專業知識推薦的治療（這意味著保險公司將”優先”建議患者以保險公司樂意見到的方式治療，而非最適合於患者本身的方式治療。妨礙了醫病關係，可能導致不可逆轉的患者傷害，這也可能會增加後續患者護理的成本。步治療方案比建議的臨床指引更為嚴格，需要的步驟更多。
套路3：醫療必要性（Medical Necessity)
商業保險公司在拒絕批准或支付治療費用時，通常會引用”醫療必要性”。這種決定往往基於有缺陷或過於嚴格的政策，而這些政策通常不會與醫生和醫院共享(患者需要向保險公司解釋是否有必要接受治療）。美國衛生與公眾服務部監察長辦公室 (OIG) 最近發布的一份報告發現，13% 的商業 Medicare Advantage 護理拒絕應該由 Medicare 承保。此外，儘管符合 Medicare 承保規則，但仍有約 18% 的合法 Medicare Advantage 索賠被拒絕。之所以發生此類拒絕，是因為商業保險公司經常採用既定的臨床指南，例如 MCG 護理指南或 InterQual，並對其進行”專有”修改，以裁定事先授權請求和索賠。這些拒絕會幹擾患者護理並增加系統成本，尤其是由於患者及其提供者必須進行艱難的上訴程序才能確保護理能夠繼續進行。
套路4：利用市場力量銷售產品（leveraging sales)
本質來說，保險公司會和醫藥公司等一起狼狽為姦，強迫搭售某些藥物或是類似的醫療產品。一些商業健康保險公司、其子公司或與其共享母公司的其他公司向提供者出售相關產品和服務。這些產品和服務通常被出售為有助於按時獲得索賠。然而，索賠批准和支付的複雜規則通常是保險公司保單的結果。因此，一些商業健康保險公司可能會出於經濟動機將業務轉向母公司及其子公司。如果提供者不購買相關產品，這種動態可能會導致提供者的成本增加或患者索賠被拒絕。
5：電子支付(electronic payment)
保險公司每年從信用卡上獲得大量返傭和獎金。許多保險公司使用虛擬信用卡或收費電子資金轉帳 (EFT) 付款方式向提供者付款。這些電子支付方式要求提供者支付款項，以便向商業保險公司取得合約報銷。保險公司通常會因發放這些款項而從信用卡公司或支付供應商獲得獎勵。提供者不應該為了獲得報酬而付費。
這樣我們就能理解巴菲特究竟是如何賺錢的（去TM的價值投資吧，騙人的鬼）。
保險公司的利潤模式
理解保險公司的利潤來源很簡單，無非就是把收取的insurance premium（保費收入）加總並且減去每年所實際支付的醫療賠付的金額，這個差值最終得出的結果，就是保險公司的利潤。但事實上，保險公司會設立一個總保費15%～20%的rate作為利潤，然後在這個基礎上想辦法將成本壓到合理範圍，那麼假設保險公司虧損怎麼辦，那就想辦法巧立名義在明年後年調至保費金額，來重新達成盈利的狀態。
從理論上來看，綜合比率透過比較保費收入、賠償和費用來衡量保險公司的獲利能力。有時，該比率會用”損失發生”一詞來代替”賠付”，因為保險公司將已付賠償視為損失。
那麼combined ratio如何計算呢？
計算綜合比率（combined ratio) 的公式為：
（已付索賠 + 費用）÷ 保費
例如，假設一家保險公司有以下情況：
已付索賠：100 萬美元
費用：20 萬美元
保費收入：140 萬美元
那麼：綜合比率等於 86% 或（100 萬美元 + 20 萬美元）÷140 萬美元。
理想情況下，保險公司希望綜合比率小於 100%，因為這意味著已支付索賠和費用低於收入。在上面的例子中，保險公司的費用和索賠占公司收入的 86%。換句話說，他們從保費中獲得的收入超過了他們支付的索賠和費用。
相反，綜合比率超過 100% 意味著索賠和費用的現金流出超過保費收入。
換句話說，美國保險公司要提高利潤能力，就需要盡可能壓低綜合比率（<100)。 。
上圖為全美幾大保險公司在19～23年之間的combined ratio
這幾年對美國保險公司來說是虧損的大年，後面的文章我會更詳細分析。 。
如上圖，全美的保費總額從2000年的2.51兆增加到2022年的7兆美金，這是非常驚人的大蛋糕。
全美共有5929家保險公司。美國保險業僱用了286萬名員工，美國保險業貢獻了全國GDP總量的3.1%。
因此保險業的力量在美國是不可忽視的這也意味著，對於美國兩黨來說，誰要向保險業發起挑戰，架空保險公司的利益並且使醫療保險全民覆蓋化，誰就是保險業的公敵。 。
以下這張圖可以更好反映全美不同產業/領域的財團是如何捐獻給美國的總統大選的。
1）以一般家庭為單位：
2）以個體年齡作為單位估算：
3）當然隨著保費套餐等級的區別，核保人和保險公司分擔的成本將有所區別，總的來說一般全美的保費分為銅/銀/金和白金。
如果要享有最高等級的白銀計劃，承保人需要支付每月高達763美金的費用，一年的費用接近9200刀，但即便如此，自負人的醫療費用需要超過2503刀才會進入保險公司承保的範圍（max out of pocket)。
由於有這個deductible(自負額度的存在），則意味著如果你是一個健康的個體，今年在大概率的情況下，你的醫療成本（小病等）將落在這自負的範圍，除非你所選擇的藥品本身價格就比較昂貴，舉例來說covid特效藥Paxlovid(1390刀一個療程），不然其實很多收入拮据的美國人是沒有購買醫療保險的。
那就是大體來說，美國的醫療保險制度走的還是偏公開市場化的機制，這帶來了好處和壞處，後面咱們會細講壞處，這裡先講講美國醫療制度的幾個主要優勢。
下圖解釋了美國健保系統中資金的走向：
1. 美國醫療技術私有部門強，醫療技術和創新領先全球。
這一點相信是毋庸置疑的。由於美國和英國不一樣，不是以一個類似英國NHS制度（one payer health system)，意思是英國醫療體系裡面只有一個最終支付者（政府）。美國的最終支付者是個人&保險公司等，因此民間醫療機構&醫藥公司在美國更加活躍，哪裡有利潤，哪裡就有創新，因此美國的醫療制度保留了市場化機制的活性。同時由於不需要擔憂醫療成本和預算的盲目擴張，美國用於科技研發的預算也達到全球最高。
2. 避免了不斷膨脹的龐大醫療預算和成本開支。
其實美國高昂健保價格雖然對家庭本身是極不友善的，但某種程度上避免了像英國健保系統那種僵而不死，深陷龐大財政預算的泥沼中。如下圖，英國的NHS系統的整體支出不斷飆升（bn 是10億英鎊）。
這裡比較一下歷屆的ACA（Affordable Care Act) 之間的區別，拜登上任時期又對醫療保險繼續擴大, 下圖是美國ACA的發展沿革時間表：
1) Obama Care
理解《合理醫療費用法案（ACA)》的關鍵是，它是一種魯布·戈德堡(Rube Goldberg)系統，用複雜的方式來做一件本質簡單的事情。
歐巴馬保險本質上是修訂美國醫療保險和醫療保健系統的立法方案。 歐巴馬保險規定所有美國保險公司都需要向美國公民和永久性居民提供”essential health benefits” (奧巴馬保險規定的必要醫療保障)的保險計劃。 由於歐巴馬保險所要求的保障代價很高，因為ACA計畫的保費比以往計畫高出了25%。
2) Medicare（俗稱紅藍卡）
這是聯邦政府設立的保險項目。 Medicare適用於65歲以上的人群，或65歲以下有特殊醫療需求，如患有晚期腎病的病人。它成立於 1965 年，旨在確保美國老年人能夠獲得負擔得起的醫療保健。
醫療保險分為不同的部分，涵蓋特定服務：
醫療保險 A 部分：此部分涵蓋住院醫院護理、專業護理機構護理、臨終關懷和一些家庭醫療保健服務。如果個人或其配偶在工作期間繳納了醫療保險稅，則大多數人無需為 A 部分支付保費。
醫療保險 B 部分：B 部分涵蓋門診醫療服務，包括醫生就診、預防服務和醫療必需品。受益人需要為 B 部分保險支付每月保費。醫療保險 A 部分和 B 部分也稱為原始醫療保險。
醫療保險 C 部分：也稱為醫療保險優勢計劃，C 部分允許受益人透過醫療保險批准的私人保險公司獲得醫療保險福利。這些計劃通常包括處方藥保險或牙科服務等額外福利。
Medicare D 部分：D 部分是一項獨立的處方藥保險計劃，可幫助受益人支付處方藥費用。它透過與 Medicare 簽約的私人保險公司提供。
Medicare 為數百萬美國人提供基本醫療保險，確保他們在年老時能夠獲得必要的醫療服務。它提供不同的選擇以滿足個人需求，並為符合條件的人提供經濟援助。雖然 Medicare 涵蓋了廣泛的服務，但保險範圍存在某些限制和差距，可能需要個人考慮額外的私人保險選擇，例如 Medicare 補充計劃 (Medigap)，以填補這些差距並減少自付費用。
Obamacare 和 Medicare 之間的主要區別
正式稱為《平價醫療法案》(ACA)，它對美國的醫療保健格局進行了重大改變。雖然它主要專注於擴大 65 歲以下個人獲得醫療保險的機會，但它也為 Medicare 和 Medicare Advantage (MA) 計劃帶來了一些變化。
以下是歐巴馬醫改和聯邦醫療保險之間的主要區別：
1. 覆蓋範圍擴大：歐巴馬醫改旨在透過創造個人可以購買私人保險計畫的健康保險市場，為未投保族群提供保險。它還擴大了某些州的醫療補助資格。然而，這些覆蓋範圍擴大主要針對 65 歲以下的個人，聯邦醫療保險基本上不受影響。
2. 聯邦醫療保險改進：歐巴馬醫改包括多項改善聯邦醫療保險的條款，例如縮小被稱為”甜甜圈洞(donut hole) “的處方藥覆蓋缺口、提供免費預防服務以及提供無需分攤費用的年度健康檢查。
3. 聯邦醫療保險優勢變化：歐巴馬醫改對聯邦醫療保險優勢計畫進行了修改，這是聯邦醫療保險受益人提供的私人健康保險選擇。它實施了支付改革，並減少了對聯邦醫療保險優勢計劃的過度補貼，旨在提高效率和節省成本。這些變化旨在確保 Medicare Advantage 計劃為受益人和整個 Medicare 計劃提供價值。
4. 獨立支付諮詢委員會 (IPAB)：作為 Obamacare 的一部分，獨立支付諮詢委員會的成立旨在控制 Medicare 支出。然而，這項規定從未實施，IPAB 於 2018 年被有效廢除。
總體而言，雖然 Obamacare 為美國的醫療保健系統帶來了變化，但對 Medicare 的直接影響相對有限。 Obamacare 的重點主要是擴大無保險人口的覆蓋範圍，並提高 65 歲以下個人的醫療品質和可負擔性。 Medicare 是一項為 65 歲及以上個人和某些殘疾人士提供保險的獨立計劃，它繼續在既定結構下運作，並引入了一些 Obamacare 的增強功能和成本節約措施。
3) CHIP
CHIP全名為Children’s Health Insurance Program，兒童醫療保險計劃。 CHIP是Medicaid的擴展項目，即使部分家庭的收入超過了白卡收入限制，但家中的兒童依然可能符合CHIP資格，獲得免費或低成本的醫療保險（部分州CHIP還可以為孕婦提供醫療保險）。
4）Medicaid(所謂白卡，為低收入&弱勢族群準備的）。
Medicaid 主要針對低收入者，這也是如今大量在美沒有身分使用的醫療保險。 （但只要後續有身分/在美有房產的時候需要進行補稅）在這之前都是免稅。
最後做個簡單的總結：
美國的醫療保險制度走的是市場化的進程，但這也意味著過於寬鬆的執法和限制環境使得醫藥公司，保險公司等有許多灰色地帶可以操縱，美國的醫療創新背後的代價實際上是美國大量患者無法支付相關醫療費用的辛酸。
有些人會解釋，為何美國不走其他已開發經濟體的全民健保制度，是由於預算的問題，但在美國可以無上限赤字不斷調升的今天，以預算不足來阻止全民醫保，或是國家力量幹預健保市場，則顯得有點贏弱且禁不起推敲了。
至於那個健保體系哪個好，由於篇幅所限，我將放在下篇文章進行解析。
